Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Perpustakaan Sekolah menerangkan bahwa siswa/siswi yang tercantum di bawah ini:

Berdasarkan verifikasi data sirkulasi buku internal perpustakaan, yang bersangkutan dinyatakan telah menyelesaikan seluruh administrasi perpustakaan, mengembalikan pinjaman buku, serta bersih dari tunggakan denda.

Demikian surat keterangan ini diberikan sebagai bukti pemenuhan syarat administratif sekolah dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.